ADTAO
TAI CHI · QI GONG · TAI CHI COMBAT
Fiche d'inscription · Saison 2026-2027
Moulins-lès-Metz
Nom ···························· Prénom ····················· Né(e) le ··············
E-mail ····························································································
Tél. mobile ···························· Tél. fixe ····························
Adresse ······················································································································
Code postal ·················· Ville ··················································
E-mail ····························································································
Tél. mobile ···························· Tél. fixe ····························
Adresse ······················································································································
Code postal ·················· Ville ··················································
Autorisation droit à l'image (diffusion médias) : oui non
COURS
Centre Jules Ferry, 3 rue de Bretagne
Mardi · 18h30–19h40Qi Gong
| Classique 1ʳᵉ personne | 210 € | (140 + 70*) |
| 2ᵉ personne (même famille, réduction 60 €) | 150 € | (90 + 70*) |
| Scolaires & revenus modestes | 170 € | (100 + 70*) |
| Adhésion à Loisirs et Détente (chèque séparé) | 15 € |
* La cotisation comprend l'adhésion à ADTAO et Jing Wu (31 €) et à la fédération FFK (licence + assurance 39 €) = 70 € non remboursable, à régler au 1ᵉʳ versement.
RÈGLEMENT
Espèces ········ € · Chèque(s) à l'ordre de « Loisirs et Détente » :
1ᵉʳ chèque ······ € (110 €) · 2ᵉ chèque ······ € (50 €) · 3ᵉ chèque ······ € (50 €)
AUTORISATIONS POUR LES MINEURS
1ᵉʳ chèque ······ € (110 €) · 2ᵉ chèque ······ € (50 €) · 3ᵉ chèque ······ € (50 €)
Je soussigné(e) ··························· en qualité de ·················
Autorise mon enfant à adhérer à ADTAO et à l'association Jing Wu.
Autorise mon enfant à quitter le lieu d'entraînement seul. oui non
Autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale urgente.
Autorise l'utilisation des photos de mon enfant dans le cadre de l'activité. oui non
CONDITION PHYSIQUE
Autorise mon enfant à adhérer à ADTAO et à l'association Jing Wu.
Autorise mon enfant à quitter le lieu d'entraînement seul. oui non
Autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale urgente.
Autorise l'utilisation des photos de mon enfant dans le cadre de l'activité. oui non
Le Tai Chi et le Qi Gong ne nécessitent plus de certificat médical. Il vous appartient d'évaluer votre aptitude à pratiquer et de consulter votre médecin en cas de doute.
Fait le ·············· à ····························
Signature
Les informations recueillies sont nécessaires à votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique destiné au secrétariat de l'association. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression des informations vous concernant, en vous adressant au secrétaire ou au président de l'A.D.T.A.O.